Définition / Fréquence • Signes cliniques • Cause de la maladie • Bilan à réaliser • Variante sans cataplexie • Traitement de la somnolence diurne excessive • Traitement des cataplexies
Définition / Fréquence
La narcolepsie est une cause de somnolence diurne excessive. Elle associe le plus souvent un autre symptôme appelé cataplexie.
La narcolepsie est une affection rare, atteignant seulement 0,026% de la population générale.
L’âge de début de la narcolepsie est variable et s’étend de la petite enfance à l’âge adulte avancé. Cependant la majorité des patients situent le début de leurs symptômes pendant l’adolescence.
Le caractère familial de la narcolepsie est connu depuis la description princeps de la maladie mais représente moins de 10 % des patients narcoleptiques.
Signes cliniques
La narcolepsie est caractérisée par deux symptômes majeurs :
- la somnolence diurne excessive : c’est le symptôme le plus invalidant, caractérisé par des accès de sommeil récurrents incoercibles (que le patient ne peut ni empêcher ni contrôler), et toujours restaurateurs d’un éveil normal.
- les cataplexies sont caractérisées par des pertes brèves et brutales (le plus souvent partielles) du tonus musculaire, sans altération de la conscience, en rapport avec des émotions fortes. Ce symptôme est très hétérogène dans sa présentation clinique tant sur le plan de son intensité que de sa fréquence. Il permet d’identifier, quasiment sans équivoque, cette affection.
Les autres symptômes de la narcolepsie, les hallucinations hypnagogiques, les paralysies du sommeil et la mauvaise qualité du sommeil sont considérés comme accessoires car inconstants et parfois retrouvés dans la population générale.
Cause de la maladie
La narcolepsie est due à la perte des neurones hypocrétinergiques, situés dans la partie latéro-dorsale de l’hypothalamus.
Les taux d’hypocrétine-1 dans le liquide céphalo-rachidien (LCR) sont effondrés chez le narcoleptique et l’analyse anatomo-pathologique post-mortem du cerveau rapporte une disparition quasi-complète de ces neurones hypocrétinergiques.
Un mécanisme neuro-dégénératif d’origine autoimmune est l’hypothèse la plus probable de cette perte neuronale.
Un cas de narcolepsie a toutefois été rapporté en rapport avec une mutation sur le gène codant pour la préprohypocrétine (précurseur des hypocrétines 1 et 2), comme dans le modèle narcoleptique canin (mutation sur le gène codant pour le récepteur 2 de l’hypocrétine).
Bilan à réaliser
Le diagnostic de cette affection est clinique :
- L’enregistrement polysomnographique est nécessaire, comme les test itératifs de latence d’endormissement le jour qui confirment le diagnostic (latence moyenne d’endormissement inférieure à 8 minutes et au moins 2 endormissements en sommeil paradoxal sur les 5 tests réalisés).
- L’analyse du système HLA (Human Leucocyte Antigen) de classe II : typage HLA sérologique DR2-DQ1 et plus précisément oligonucléotidique HLA DRB1*1501-DQB1*0602. Elle confortera le diagnostic, puisque ces caractères génétiques sont retrouvés dans plus de 92% des cas chez les narcoleptiques et seulement dans 20% de la population générale.
- Rarement, une analyse du liquide céphalo-rachidien (par ponction lombaire) afin de doser l’hypocrétine-1 pourra être envisagée en cas de doute diagnostique.
Variante sans cataplexie
Il existe une variante à cette maladie : la narcolepsie sans cataplexie.
Cette pathologie repose sur les mêmes critères diagnostiques cliniques (hormis les cataplexies) et polysomnographiques; cependant l’association à HLA DQB1*0602 est moins forte et la diminution de l’hypocrétine-1 dans le LCR relativement rare.
Cette pathologie pourrait être en fait distincte de la narcolepsie avec cataplexie sur un plan physiopathologique. Un continuum entre ces différentes hypersomnies est cependant probable, toutes les formes intermédiaires pouvant exister.
Traitement de la somnolence diurne excessive
Le traitement de première intention est le modafinil. Le mode d’action de ce médicament n’est pas totalement élucidé mais un mécanisme dopaminergique est hautement probable.
En cas d’échec, le méthylphénidate peut s’avérer utile.
Enfin, la mazindol tout comme certains autres dérivés amphétaminiques peuvent dans certains cas être utilisés.
Il existe également le sodium oxybate qui semble intéressant pour le traitement de la somnolence de ces patients.
Traitement des cataplexies
Le traitement des cataplexies est pharmacologique.
On a beaucoup utilisé les antidépresseurs, initialement les tricycliques (clomipramine) et les IMAO (selegiline), qui sont particulièrement efficaces sans que leur action ne passe par une amélioration de l’humeur.
Actuellement, les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (fluoxetine) ou de la noradrénaline (reboxetine) ou des deux (comme la venlafaxine) sont plus souvent prescrits car aussi efficaces et dotés de moins d‘effets secondaires.
Le sodium oxybate semble aussi très intéressant pour le traitement des cataplexies.
En cas de persistance de la symptomatologie, le mazindol (dérivé amphétaminique) peut s’avérer utile, étant efficace sur la somnolence diurne et les cataplexies.
Les traitements immuno-modulateurs, notamment à la phase précoce ainsi que des substances à base d’hypocrétine ou d’agonistes hypocrétinergiques seront vraisemblablement les traitements de demain.
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